创盈国际最新版-“信用医保”的赣州探索

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原标题:“信用医保”的赣州探索

  6月11日,中心城区172家定点医院正式启动赣州市医疗保障信用信息平台信用数据填报。这是我市开展医保基金监管信用体系建设试点的阶段性成果之一。

  作为我省唯一一个入选全国医疗保障基金监管诚信体系建设试点的城市,近年来,赣州立足自身实际,在充分调研的基础上,建立完善信用管理制度框架,细化出台信用评价指标体系,建立动态管理机制,引导形成行业自律模式。“我们将在明年6月国家试点验收之前,通过持续深入开展试点工作,形成符合赣州实际、制度化、标准化、广覆盖、可持续的医疗保障基金监管信用体系,不断提高赣州市医疗保障基金监管水平,助力赣州市医疗保障工作健康发展。”市医疗保障局局长李卫国说。

  大监管

  定点医院成建设重点

  诚信是中华民族的传统美德,也是社会主义核心价值观重要内容,但在我国医疗服务市场中仍存在过度医疗、医保套现等违法失信等现象,医保基金安全日益受到威胁。

  为创新监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制,国家医疗保障局在去年2月明确提出:“选择不同类型地区开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点,重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评分和运用等内容,通过试点,探索医保监管诚信体系建设路径,为推广普及奠定基础。”赣州,入选了我省唯一一个试点城市。

  列入试点城市以来至今,在市委、市政府的正确领导下,我市精心组织,扎实推进,“政府主导、医保牵头、部门协作”的试点工作机制已全面建成。我市建立了由市医疗保障局牵头,市发改委等12个部门组成的赣州市医疗保障基金监管工作和信用体系建设国家试点工作联席会议,各单位明确职能和分工,按照四大基本原则、五项主要任务,分四个阶段统筹推进试点工作。

  尤其值得一提的是,我市经过充分调研,选择了定点医疗机构领域,作为医疗保障信用体系建设的重点。市医疗保障局副局长杨健介绍,去年我市医保基金总支出89.64亿元,其中全市2687家定点医疗机构医保基金消费发生数66.69亿元,占基金总支出的74.4%。因此,作为医保基金消费主要发生单位,定点医疗机构的信用体系建设对我市基金安全意义尤为重大。

  大数据

  互联共享打造“信用云”

  数据是枯燥的,但经过排列组合、导出结论,却可以成为一套标准化的评价体系。如何让评价体系更加体现国家监管意图,更具操作性?

  我市以国家医疗保障局下发的指标为主要参考,组织赣南医学院、联席会议成员单位、定点医疗机构等组成项目组,进行20余次论证,最终根据我市实际情况制定现有评价体系,目前定点医疗机构指标体系已导入平台运行。

  在数据共享方面,依托赣州市医疗保障信用信息平台,与市公共信用信息平台和国家企业信用信息公示系统(江西)进行数据端口对接,形成“一体两翼”信用数据共享格局,数据抓取可横向拓展至49个市直部门,纵向延伸至20个县(市、区)政府,为全面评估提供了数据支撑。(下转3版) (上接1版)

  在夯实前期工作的基础上,今年3月,赣州市医疗保障信用信息平台正式上线,三大应用场景六大功能模块上线运行,搭载“循证知识库”和区块链技术,实现了与医保业务系统和第三方信用平台数据对接。目前,共收集信用数据23290万条,正进行中心城区172家医疗机构信用评分工作,年底前可以完成我市2687家定点医疗机构的信用评分。

  为了配合信用体系建设,进一步建立医保基金监管长效机制,我市上线了医疗保障智能审核监控系统,建立了“周提醒、月整改、季通报”机制,强化医保基金使用数据筛查、分类梳理、核实反馈、精准处理。一年多来,经核实涉及违规金额388.84万元,已追回336.91万元。

  大信用

  “无形财富”具“有形力量”

  “对信用等级好的主体减少监管频次”“对信用等级差的主体减少政策红利倾斜”……这是我市开展医保基金监管信用体系建设试点中,探索的联合奖惩措施之一,让监管主体充分感受到了信用的力量。

  信用是现代社会企业和个人不可或缺的无形资产,良好的信用可以转化成有形的财富。循着这一思路,我市将医疗保障领域红黑名单纳入社会信用联合奖惩体系,推送至28个市社会信用联席成员单位,18个县(市、区)政府和赣州经开区、蓉江新区管委会实施联合奖惩。

  我市将行政管理和公共服务领域列为联合奖惩应用重点,除将信用评分结果运用到医疗保障部门基金管理、监督检查、药品集采、定点申请等方面外,各成员单位均结合职能提出医疗保障信用监管措施,如市卫健委将定点医疗机构信用评价情况纳入公立医院院长年薪制考核重要指标,同时作为医疗机构年度校验依据;市税务局等部门在受理定点机构行政许可方面推出“绿色通道”和“容缺受理”措施;市市监局将违法失信医疗机构纳入“经营异常名录”管理,真正构建“一处违法、处处受限”信用监管格局。

  信用体系建设除了需要监管部门规范外,我市还依照“机构自治、行业自律、社会监督”的信用自律模式,在积极引导行业自律建设方面进行了积极探索。

  机构自治方面,为提高两定医药机构信用意识,夯实基金监管信用公示及联合奖惩制度基础,我市先后开展了两定医药机构、医保医师、医保药师的信用培训和信用承诺工作,截至目前,完成定点医疗机构书面信用承诺2677家,定点零售药店书面信用承诺1568家,医保医师、医保药师书面信用承诺15000余人。

  行业自律方面,进一步发挥行业协会作用,赣州市医师协会发布《信用自律公约》,开展信用培训、提醒座谈3次。

  社会监督方面,建立了一支由律师、人大代表、政协委员、媒体记者等90余人组成的社会义务监督员队伍,参与稽核检查、信用教育和信用约谈等工作,配套出台打击欺诈骗保举报奖励办法。办法出台仅7个月,就收到各类举报线索14条,查实11条,兑现举报奖励5例,今年6月于都县医疗保障局就查实的线索给予举报人1035元奖励。

  “国家医疗保障局把这项重要试点任务交给赣州,我们一定努力交出一份高质量的答卷,努力为国家医保基金监管信用体系建设提供赣州方案和赣州经验。”李卫国表示。

(责任编辑:DF526)

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